미국의 의약품 시스템이 우리나라와는 좀 달라서, 슥 봐서는 도통 이해가 안가는 기업이다. 다행히도 삼성증권에서 국문으로 된 리포트가 있어서 어느정도 정리는 된다. (삼성증권 이영진 애널리스트님)
사업부가 크게 United Healthcare와 Optum으로 나뉘고, United Healthcare 아래에는 Medicare & Retirement, Employer & Individual, Community & State 부문이 있다. Optum 아래에는 Rx 59%, Health 34%, Insight 7% 세개의 사업 부문으로 나뉜다.
UnitedHealthCare는 보험사이다. 세부적으로 Employer / Individual는 기업 및 정부기관에 고용된 사람들이나 개인을 대상으로 한 보험 서비스이고, Medicare & Retirement는 50대 이상을 대상으로 한 보험 서비스이다. Community & State은 취약계층/소외계층 대상의 보험 프로그램이다, Medicaid를 포함한다. Medicare는 공보험이나 동사는 공보험에 의료보장을 더 확장한 Medicare Advantage(MA)를 운영한다.
* Medicare와 Medicaid를 간단하게 비교하면, Medicare는 고령자를 위한 의료보장 프로그램이고, Medicaid는 저소득층을 위한 의료보장 프로그램이다.
Medicare vs. Medicaid: What's the Difference?
Medicare provides health coverage for the elderly, while Medicaid covers healthcare costs for people with low incomes. Learn more about Medicare vs. Medicaid.
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UNH는 월별 보험료를 받고 의료 보장을 제공해 주는 보험업인데, 우리나라 보험사들처럼 보험료 수익보다는 운용수익이 대부분인 것과는 달리, 보험료에서 수익이 나는 구조다. (Premiums) 투자자산 수익은 그렇게 크지 않다 (Investment and other income).
United Healthcare의 사업모델은 우리나라의 공보험과 같은 모습을 하고 있다. (1) 많은 사람이 UNH의 보험에 가입하고 (2) 그 중 누군가가 아프면 다른 건강한 사람들이 이 비용을 나눠서 대주는 구조이다. (3) 즉 가입자들이 아플 확률과 의료비용을 계산해, 이를 커버할 수 있는 보험료를 수취하는 것. 동사 가입자는 약 5,000만명 정도이니 이런 BM이 충분히 가능하다.
따라서 수익성을 위해서는 받은 보험료 대비 낮은 손해율이 나오도록 관리하는 것이 핵심적이며 따라서 Medical Loss Ratio(MLR)과 Utilization을 자세히 보게 된다. MLR은 보험사가 수취한 보험료 중 얼마를 고객들에게 지급하였는지를 보는 지표이다. 1년간 고객들에게 약 1000억원을 보험료로 수취했다면, 1년간 고객들에게 지급한 의료비용이 800억원인 경우 MLR은 80%이다.
Utilization은 환자들이 병원을 얼마나 이용했는지에 대한 지표이다. 납입하는 보험료는 비슷한데 가입자들이 병원을 많이 가면 당연히 의료비가 더 나가니 수익성에 안좋다. 그 외에는 전체적인 보험 가입률이 올라가는 경우, 또는 전체 의료비를 잘 절감하는 경우, 경쟁사 대비 더 고객을 많이 유치하는 경우 동사에는 긍정적이다. 그러나 선진시장에서 의료보험 가입자가 갑자기 늘어나는건 당연히 쉬운 일은 아니다.
거기에 미국 정부는 2011년 Affordable Cares Act 법안을 바탕으로, 보험사들은 최소 80~85%의 MLR을 달성해야 하며 이를 미달할 경우 미달분을 고객들에게 리베이트로 지급해야 한다고 정하고 있다. 보험사들의 수익성을 제한하는 장치인 것이다.
Optum이 다소 헷갈리는데, 크게 본다면 Optum은 보험사, 정부 등 Insurance Provider를 대상으로 서비스를 제공하는 B2B 사업부문이다.
가장 먼저 Optum Rx는 일종의 PBM(Pharmacy Benefit Manager) 업체이다. 우리나라에는 없는 의약 산업의 중간자 역할인데, (1) 제약사와 약가를 협상해서 리베이트를 받고 (2) 그걸 보험사와 약국에 분배하고 (3) 보험사의 커버리지에 등재시키는 협상을 하거나 (4) 고객별 맞춤 권장 의약품을 작성한다고 한다 (Formulary)
PBM은 제약사에게는 리베이트를 받고, 고용주인 보험사나 기업, 정부가 계약금을 지급한다. 주 고객은 Health benefits providers, large national employer plans, unions and trusts, purchasing coalitionsand government entities.
구조가 굉장히 복잡한데 복잡한 만큼 여러 출처에서 설명을 해준다. 아래 유튜브 링크도 유용
OptumHealth도 10-K 만 보고서는 뭘 하는지 알기 쉽지 않다. 오프라인 의료시설 운영과 의료진 네트워크 관리, 온라인 의료서비스 제공을 하고 있다고 한다. 병원을 직접 소유하기도 하고, 가맹점 형태로 가지고 있기도 하다. 또한 각 보험사에서 보장해주는 병원 네트워크를 관리하는 등의 행정적인 사무를 담당한다.
OptumInsight는 건강보험사, 의료 서비스 제공자, 바이오텍 및 생명공학 기업, 정부 등에게 사실상 소프트웨어와 데이터를 파는 업체라고 보면 되며, 데이터 컨설팅 또한 제공한다. 보험 청구 트렌드의 분석, 의료비 관련 Demographic 파악이나 의료진을 위한 ERP 소프트웨어도 제공하는 것 같다.
Optum이 이러한 서비스들을 United Healthcare에도 제공하고 있는데, 현재 최대 고객은 United Healthcare로 보인다. 실적발표상 잡히는 막대한 Elimination 항목을 보면, 유나이티드 헬스케어와 상당부분 수직계열화가 되어 있다고 볼 수 있다
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